Chemo- & Strahlentherapie
Spezielle Pflegesituationen

Therapiestrategien bei Tumorerkrankungen

Zur Behandlung von Tumoren kommen folgende Behandlungsmethoden in Betracht:

  • Operation
  • Bestrahlung
  • Hyperthermie (Überwärmung)
  • Chemotherapie
  • Immuntherapie (Antikörper-Therapie)

Häufig werden die Verfahren kombiniert, abgestimmt auf die individuelle Patientensituation. Bei der Operation wird das Tumorgewebe möglichst vollständig und häufig mit Sicherheitsabstand entfernt. Die anderen Verfahren kommen zum Einsatz, wenn der Tumor sich nicht sicher allein mit einer Operation entfernen lässt oder der Tumor bereits gestreut hat (Metastasen). Im Vergleich mit "normalen" Zellen reagieren Tumorzellen aufgrund der häufig höheren Zellteilungsraten empfindlicher gegenüber Strahlentherapie, Verfahren der Hyperthermie oder chemotherapeutischen Zellgiften (Zytostatika). Immuntherapien dagegen nutzen das körpereigene Immunsystem, um Krebs zu bekämpfen. Sogenannte Checkpoint-Inhibitoren zum Beispiel heben gezielt "Bremsen" des Immunsystem auf.

Im Rahmen der Nachsorge (staging) in den ersten fünf Jahren nach Diagnosestellung eines Tumorgeschehens werden regelmäßig Kontroll-Termine bei den behandelnden Ärzten vereinbart.

Bei Tumorerkrankungen bieten das Onko-Internetportal sowie die Deutsche Krebshilfe eine Vielzahl an informativen und nützlichen Ratgebern für Betroffene und ihre Angehörigen an.

Nachfolgend werden die Nebenwirkungen der einzelnen Verfahren erläutert.

Operation bzw. Resektion

Nach operativer Entfernung von Tumorgewebe (Resektion) können Defekte entstehen, die im Mund z.B. durch Defektprothesen (Obturatoren) und im Gesichtsbereich mit sogenannten Epithesen versorgt werden. Diese Obturatoren und Epithesen werden von spezialisierten Zahnärzten und Zahntechnikern (Epithetikern) angefertigt. In manchen Fällen wird auch versucht, mit Hilfe der plastischen Chirurgie durch Mund-Kiefer-Gesichts-Chirurgen oder Hals-Nasen-Ohren-Ärzten die Strukturen zu rekonstruieren. Sind Tumorzellen auch in Hals-Lymphknoten nachweisbar, werden diese meist operativ entfernt (Neck-Dissection).

Alle operativen Eingriffe im Kopf-Hals-Bereich fallen durch Narben, Asymmetrien oder durch Verkürzungen bzw. Verhärtungen der Muskulatur (Kontrakturen) auf. In vielen Fällen können die Menschen den Kopf nicht uneingeschränkt bewegen. Auch die Nahrungsaufnahme und vor allem das Schlucken kann beeinträchtigt sein. Zum Teil fallen Schwellungen aufgrund von Lymphödemen auf. Die betroffenen Menschen erhalten häufig, Physiotherapie, Logopädie und/oder Lymphdrainage, um die funktionellen Einschränkungen zu behandeln.

Chemotherapie & Immuntherapie

Hinsichtlich der Nebenwirkungen zeichnet sich die Immuntherapie durch eine allgemeine bessere Verträglichkeit aus. Die Wirkung ist zielgerichteter und Nebenwirkungen sind in der Regel schwächer ausgeprägt. Allerdings steht nicht für alle Tumorarten eine entsprechende wirksame Immuntherapie zur Verfügung. Nicht selten werden heutzutage Chemo- und Immuntherapieverfahren auch nacheinander kombiniert angewandt, um eine noch bessere Tumorkontrolle zu erreichen.

Die meisten Chemotherapie-Nebenwirkungen verschwinden wieder, wenn keine Zytostatika mehr verabreicht werden.

Blutbild

  • Abnahme der weißen Blutkörperchen macht anfällig für Infektionen
  • Abnahme der roten Blutkörperchen und damit verbunden Abnahme des Sauerstofftransportes führt zu Leistungsabfall
  • Abnahme der Blutplättchen führt zu erhöhter Blutungsneigung (Nasenbluten, Zahnfleischbluten, Hautblutungen - bei Frauen verstärkte Regelblutung)

Während einer Chemotherapie wird deshalb regelmäßig – mindestens 2x wöchentlich – das Blutbild kontrolliert.

Haarverlust

Die Zellen der Haarwurzeln erneuern sich rasch und werden durch eine Chemotherapie oft geschädigt. Dabei geht die gesamte Körperbehaarung verloren (Kopfhaare, Augenbrauen und Wimpern, ...). Etwa drei Monate nach dem letzten Chemotherapie-Zyklus sind die Kopfhaare oft schon wieder so lang, dass die meisten Menschen ohne Perücke auskommen. Körperhaare wachsen langsamer, benötigen also etwas mehr Zeit, bis sie nachgewachsen sind.

Haarausfall auf dem Kopf kann reduziert werden, wenn die Kopfhaut vor der Chemotherapie gekühlt wird. Fragen Sie Ihren Arzt danach.

Übelkeit & Erbrechen

Übelkeit und Erbrechen sind häufig aufgrund der Wirkung der Zytostatika im Gehirn – Angst kann die Beschwerden noch verstärken. Medikamente (Antiemetika) erlauben es heute vielen Menschen, eine Chemotherapie ganz ohne Übelkeit und Erbrechen durchzustehen.

Appetitlosigkeit

Betroffene leiden während einer Chemotherapie als Nebenwirkung oft unter Appetitlosigkeit oder Geschmacksstörungen. Empfohlen wird allgemein eine ausgewogene Mischkost.

Weiterhin wird empfohlen:

  • leichte Bewegung kann den Appetit anregen
  • langsam essen
  • über den Tag verteilt häufig kleinere Mahlzeiten belasten den Magen weniger
  • gut kauen, um die Nahrung besser zu verdauen
  • ein kleiner Aperitif vor dem Essen kann den Appetit anregen (Bitterstoffe z. B. in entsprechenden Tees, Tonic Water, Bitter Lemon oder Ingwertee)
  • trockene Lebensmittel wie Toast oder Zwieback beruhigen den Magen.
  • ein Vorrat an Snacks, Fertiggerichten oder tiefgefrorenen Mahlzeiten ermöglicht es, ohne großen Aufwand etwas kochen (lassen), wenn spontan Appetit aufkommt
  • Verzicht auf Getränke während der Mahlzeit (nicht allgemein tagsüber!) verhindert, dass sich der Magen nicht zu sehr füllt
  • Verzicht auf Süßigkeiten, gebackene oder fette Nahrungsmittel
  • vor der Einnahme von Medikamenten nur leichte Nahrungsmittel wie Suppe oder Kekse essen

(Quelle: Deutsche Krebshilfe)

Prinzipiell darf während der Chemotherapie alles gegessen werden, was gut vertragen wird. Bei Reizungen der Schleimhäute im Mund- und Rachenraum sollten Nahrungsmittel nur schwach oder gar nicht gewürzt werden.

Einige Nahrungsmittel bzw. Nahrungsergänzungsmittel können die Wirksamkeit von Medikamenten beeinflussen (z.B. Grapefruit und Johanniskraut) – deshalb sollte im Hinblick auf die Ernährung auch immer Rücksprache mit dem behandelnden Arzt gehalten werden.

Umfangreichere Hinweise zu Ernährungsfragen enthält die Broschüre „Ernährung bei Krebs" (Die blauen Ratgeber der Deutschen Krebshilfe, Ausgabe 46).

Schleimhautentzündung

Zytostatika beeinträchtigen manchmal die Mundschleimhäute (Mundtrockenheit, erhöhte Empfindlichkeit).

Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich

Bei einer Bestrahlung (Radiatio), die häufig auch mit einer Chemo- oder Immuntherapie kombiniert wird, kommt es akut zu verschiedenen Nebenwirkungen, die im Pflegealltag besonders berücksichtigt werden müssen:

  • Strahlenkater
  • Geschmackverlust
  • Entzündungen der Haut (Dermatitis) & Schleimhaut (Mukositis)
  • Schluckstörungen
  • Pilzbefall
  • Verschleimung und Mundtrockenheit
  • Lymphstau

Und im weiteren Verlauf (Wochen, Monate, Jahre):

  • Verstärkung des Lymphstaus
  • Umbau funktioneller Gewebe (Muskulatur) mit Verhärtungen (Halsbeweglichkeit, Zungenbeweglichkeit, Mundöffnung eingeschränkt)
  • Verengungen der Speiseröhre (Konstriktionen)
  • Verstärkung der Mundtrockenheit
  • Schluckstörungen
  • Karies
  • Wundheilungsstörungen
Häufige Nebenwirkungen im Verlauf der StrahlentherapieHäufige Nebenwirkungen im Verlauf der Strahlentherapie

Bestrahlung: Strahlenkater

Eine strahlentherapeutische Behandlung ist für den Körper sehr belastend. Ein sehr frühes Zeichen und eine typische Reaktion des Körpers auf die plötzliche Strahlenbelastung ist der sogenannte Strahlenkater:

  • Appetitlosigkeit
  • Müdigkeit
  • Übelkeit
  • Erbrechen
  • Durchfall (Diarrhö)
  • Kopfschmerzen

Die Beschwerden legen sich nach Abschluss der Behandlung in der Regel sehr schnell wieder.

Bestrahlung: Geschmacksverlust

Bei Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich kommt es sehr schnell zu Geschmacksbeeinträchtigung bis hin zum völligen Geschmacksverlust (Dysgeusie bzw. Ageusie). Häufig äußern die Betroffenen:

  • „Alles schmeckt nach Blech oder Gras!“
  • „Süß fehlt!“ – „Salzig fehlt!“
  • „Der erste Bissen schmeckt, dann nichts mehr!“
  • „Mit geschlossenen Augen schmecke ich nichts!“
  • „Gewürze schmecke ich, aber nicht das Gesamte!“
  • „Alles ist so scharf!“
  • „Vor allem Säuren gehen gar nicht!“
  • „Jetzt geht wieder der 3 Euro-Wein!“
  • „Morgens und mittags geht es noch, abends nicht mehr!“

Die Beeinträchtigungen halten auch nach Abschluss der Bestrahlung mindestens 4-6 Wochen an. Dann erholt sich der Geschmack in der Regel wieder auf etwa 80 % nach 3-6 Monaten. Die allermeisten Patienten sagen nach 6 Monaten: "Das Essen schmeckt wieder!".

Trotzdem können auch langfristig Einschränkungen bestehen bleiben.

Ist der Geschmack zwar da, aber immer nur "für den ersten Bissen", haben sich wechselnde Reize bewährt (z.B. eine Salzstange essen, wenn süß betroffen ist, oder einen Schluck Kaffee oder Tee mit Zucker bzw. Süßstoff, wenn der herzhafte Geschmack betroffen ist).

Bestrahlung: Mukositis & Dermatitis

Die Entzündungen der Haut und der Schleimhäute zählen in der Akutphase der Strahlen- bzw. der Chemotherapie zu den Nebenwirkungen, die die Patienten am meisten belasten.

Informationen zu Pflegemitteln der Mundschleimhäute finden Sie hier.

Die Weltgesundheitsorganisation (WHO) teilt die Entzündungen der Mundschleimhäute in vier Grade ein:

WHO Grad Symptome Phasen der Manifestation Prävention & Therapie
0 keine NW Auslösung
(DNS-Störung, Radikale)
Kryotherapie, Vitamin E, Zinksulfat, Amifostin
1 Rötung Aktivierung
(NFκB, TNF-α, IL-6, u.a.)
Vitamin E, Amifostin, Benzydamin, Pentoxyfylin, Wachstums-/Diff-Faktoren
2 Rötung / Ulzeration
feste Nahrung geht
Signal Amplifikation
(pro-inflammatorische Reaktion)
Amifostin, Benzydamin
3 feste Nahrung geht nicht Ulzeration
(mikrobielle Infektion)
Antibiotika, Antiseptika, Sucralfat, Steroide, Prostaglandin E1 & E2
4 Ernährung oral geht nicht Heilung Sucralfat, Wachstums-/Diff-Faktoren

Weitere Informationen und Bilder zu Wundheilungsstörungen der Mundschleimhäute finden Sie hier.

Mukositis: Schmerzen beim Schlucken

Bei Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich kann es - vor allem, wenn der Hals im Strahlenfeld liegt - auch zu sehr schmerzhaften Schluckstörungen kommen.

In diesen Fällen hat es sich bewährt, mehrmals täglich eine kleine Menge (maximal Teelöffel) pflanzliches Speiseöl zu schlucken, um den "Hals zu schmieren". Es gibt allerdings Menschen, die das gar nicht mögen. In diesen Fällen oder auch zusätzlich können Lutschtabletten gegen Halsschmerzen empfohlen werden.

Mukositis: Trinknahrung & Nahrungsergänzungsmittel

Trinknahrung ist kariogen und kann Zähne schädigen. Zudem wird im Allgemeinen empfohlen, die Trinknahrung über den ganzen Tag verteilt in kleineren
Mengen zuzuführen. Dadurch wird das Kariesrisiko weiter erhöht, vor allem dann, wenn zusätzlich Medikamente, die Mundtrockenheit verursachen, eingenommen
werden.

Neben den allgemeingültigen Empfehlungen zur Mundpflege, kann empfohlen werden:

  • Häufiges Trinken von Wasser
  • Spülen mit Wasser nach der Einnahme
  • Verwendung eines Strohhalms zur Verringerung des Kontaktes zwischen Trinknahrung und Zahnoberfläche

Selbst bei geringer oraler Nahrungsaufnahme oder wenn keine Nahrung oral aufgenommen wird, so besteht trotzdem die Notwendigkeit, der Keimbesiedlung sowie der Reifung des Biofilms im Mund vorzubeugen. Daher ist die regelmäßige Mundpflege (Zähneputzen, Zahnprothesen reinigen sowie Sekretentfernung und Befeuchtung der Schleimhäute alle zwei bis drei Stunden) auch hier wichtig - vor allem, wenn man bedenkt, dass in diesen Fällen auch die Gefahr, sich zu verschlucken und eine Lungenentzündung zu entwickeln häufig sehr hoch ist.

Bestrahlung: Speichelfluss & Mundtrockenheit

Im Rahmen der Strahlentherapie werden die Speicheldrüsen irreversibel geschädigt, wenn die Speicheldrüsen im Strahlenfeld liegen und Dosiswerte von 30-40 Gy erreicht oder überschritten werden.

Subjektiv geben die Patienten auch dauerhaft einen reduzierten Speichelfluss (Xerostomie) an, wenn die Gewebe der Ohrspeicheldrüse zu mindestens 50 % im Strahlenfeld liegen und die Strahlentherapie 6-7 Wochen (60-70 Gy) dauert.

Patienten berichten, dass ganz zu Beginn der Speichelfluss eher stark und schaumig ist. Über die Zeit wird der Speichel zähflüssig und schleimig – der Schleim kann oft nur mit großer Mühe abgehustet werden. Zum Ende der Bestrahlung und vor allem in der Zeit nach der Bestrahlung versiegt der Speichelfluss. Die Mundtrockenheit ist für die meisten Betroffenen die am stärksten beeinträchtigende Nebenwirkung. Mit der Zeit lernen jedoch die meisten Patienten damit umzugehen. Zum Teil regenerieren sich auch weniger stark strahlenbelastete Anteile des Speicheldrüsengewebes mit der Zeit wieder.

Fragt man die Patienten, wann der Speichelfluss am ehesten eingeschränkt ist, so sagen diese:

  • in der Nacht bzw. morgens beim Aufwachen
  • bei langem Sprechen
  • bei körperlicher Aktivität
  • bei der Nahrungsaufnahme (z.B. "trockenes Brot")

Informationen zu Empfehlungen, wie man der Mundtrockenheit am ehesten und am besten wirksam entgegenwirken kann, finden Sie hier.

Bestrahlung: Lymphstau

Nach operativer Entfernung der Lymphgefäße im Hals (Neck-Dissection), aber durch Verengung der Lymphgefäße infolge der Bestrahlung kann der Lymphabfluss gestört sein. Das Wasser kommt mit dem Blut in den Kopf, kann aber über die Lymphgefäße nicht mehr gut abfließen und es kommt zu einem sogenannten Lymphstau. Zunächst schwellen die Weichgewebe im Kopf-Hals-Bereich an und mit zunehmender Dauer verhärten die Gewebestrukturen. Dadurch kann die Beweglichkeit im Kopf-Hals-Bereich zusätzlich eingeschränkt sein. Zum Teil kommt es auch zu einem Anschwellen der Zunge mit entsprechenden funktionellen Störungen (Sprache, Schlucken, Atmung) sowie mitunter auch zu Bissverletzungen der Zunge.

Die wichtigste Maßnahme bei einem Lymphstau ist die Lymphdrainage durch Physiotherapeuten oder Masseure. Zudem sollten auch im Sinne eines Heimprogramms dazu Übungen durchgeführt werden. Unterstützend können auch Hals-Kinn-Bandagen vom Hausarzt verordnet werden.

Kopf-Kinn-Bandage bei LymphstauKopf-Kinn-Bandage bei Lymphstau

Bestrahlung: Kieferklemme

Als Folge der Bestrahlung und weil die Nahrungsaufnahme sowie jede Bewegung schmerzhaft und deshalb für eine gewisse Zeit vermieden wird, kann es passieren, dass die Kaumuskulatur verkürzt und teilweise in fibröses Bindegewebe umgewandelt wird. Dies kann über kurz oder lang zu einer Verminderung der Mundöffnung – einer Kieferklemme – führen.

Zur Dehnung und Mobilisierung der Kaumuskulatur sollte den Patienten bereits ab Beginn der Behandlung empfohlen werden, mehrmals täglich den Mund mit entspannten Lippen (damit diese nicht einreißen) weit zu öffnen.

Ist die Mundöffnung bereits eingeschränkt (weniger als drei Querfinger der eigenen Hand), sollten Dehnübungen, ggf. auch mit professioneller physiotherapeutischer Unterstützung erwogen werden. Als Hausmittel haben sich dabei bewährt:

  • Holzspatel
  • (synthetische) Flaschenkorken – mit einem Sägemesser zu einem Keil zugeschnitten

Sind Dehnübungen und Physiotherapie ohne Erfolg, kann auch ein sogenanntes Therabite zur Unterstützung der Mundöffnung vom Zahnarzt oder Arzt verordnet werden.

Die Übungen sollten 5-10 mal täglich im Sinne klassischer Muskeldehnung (5-10 Wiederholungen für je 5-10 Sekunden) durchgeführt werden.

Bestrahlung: Radiogene Läsionen & Strahlenkaries

Die Strahlentherapie erweicht direkt das Dentin (wie Radiergummi). Die Nerven und die Blutgefäßversorgung in den Zähnen verkümmert - damit ist auch die Abwehr von innen geschwächt. Durch den verminderten Speichelfluss ist die Remineralisation der Schmelzoberflächen reduziert. So kommt es zu untypischen Demineralisationserscheinungen z.B. an den Glattflächen der Zähne. Nicht bestrahlte Menschen haben dort, wo große Speicheldrüsen mit ihren Ausführungsgängen münden (im Oberkiefer an den Außenflächen der großen Backenzähne und im Unterkiefer an den Innenflächen der Frontzähne), in der Regel Zahnstein. Bestrahlte Menschen haben an diesen Stellen Karies.

In der Regel platzt der Schmelz zunächst an den Zahnhalsbereichen ab, weil hier der Schmelz sehr dünn ist und das erweichte Dentin den Schmelz leicht "einbrechen" lässt. Im Röntgenbild sieht das aus, als hätte ein Biber die Zähne rundum angenagt. Da der Speichel in Menge und Qualität vermindert ist, können die Bakterien im Mund nicht gut abgewehrt werden. Die kariöse Zerstörung durch die Bakterien schreitet schneller und aggressiver voran. Zum Teil können innerhalb von zwei Jahren die Zähne komplett kariös zerstört sein. Dies betrifft vor allem die Zahnkronenbereiche. Im Zahnwurzelbereich sind die Zahnhartsubstanzen – vor allem das Dentin – oft noch intakt. Überkronte Zähne sind gegenüber einer Strahlentherapie meist besser geschützt.

Daher der Begriff "Strahlenkaries". Neben einer sehr engmaschigen Kontrolle durch den Hauszahnarzt, muss mehrmals täglich Zahnpflege mit fluoridhaltiger Zahnpasta erfolgen, um die Zähne besser vor kariösen Angriffen zu schützen. Mitunter werden hoch-fluoridhaltige Zahnpasten oder Fluorid-Gele zum Teil über sogenannte Medikamententräger (Fluoridierungsschienen) vom Zahnarzt empfohlen.

Nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich, ist die Kariesanfälligkeit besonders hoch. Hier muss der Zahnarzt hinzugezogen werden!

Bestrahlung: Wundheilungsstörungen

Nach einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich ist der Knochen wie auch nach länger währender antiresorptiver Behandlung (Bisphosphonate, monoklonale Antikörper) z.B. aufgrund von Osteoporose oder zur Hemmung knöcherner Metastasierung bestimmter Tumorerkrankungen (Multiples Myelom, Prostata- bzw. Mamma-Carcinom) in der Fähigkeit zur Wundheilung beeinträchtigt. Die pathophysiologischen Mechanismen sind zwar verschieden, praktisch jedoch ist in beiden Fällen auf eine gute Mundpflege zu achten!

Kommt es infolge einer Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich zu einer Wundheilungsstörung nach Zahnentfernung oder teilweise genügt auch eine Zahnprothese, die auf die Schleimhaut drückt (Druckstelle), so ist dies in der Regel auf eine sogenannte Osteo-Radio-Nekrose (ORN) zurückzuführen, wohingegen man bei antiresorptiver Therapie von einer Bisphosponat- bzw. Antiresorptiva-assoziierten Osteonekrose des Knochens (BP-ONJ) spricht.

Nach Bestrahlung im Kopf-Hals-Bereich sowie bei antiresorptiver Therapie (z.B. bei Osteoporose) sollte eine notwendige Zahnentfernung unter Antibiose und am besten von entsprechend erfahrenen Zahnärzten erfolgen.

Bestrahlung: Zahn- & Gebissentwicklungsstörungen

Ist in der Zeit der Zahn- und Gebissentwicklung eine strahlentherapeutische Behandlung im Kopf-Hals-Bereich notwendig, kann dies Störungen der Zahnentwicklung wie z.B. reduziertes Wurzelwachstum und auch Störungen der Gebiss- bzw. Kieferentwicklung nach sich ziehen. In diesen Fällen fallen Asymmetrien im Bereich von Kiefer und Gesicht auf.

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