Pneumonie & Dysphagie
Allgemeinerkrankungen

Lungenentzündung (Pneumonie) sind sowohl akute als auch chronische Erkrankungen des Lungengewebes. Bakterien, Viren, Pilze oder Parasiten können hierfür die Ursache sein.

Man unterscheidet:

  • CAP (community-acquired pneumonia)
    Im persönlichen Lebensumfeld erworbene Lungenentzündung
    Typische Erreger: Haemophilus influenza und Streptococcus pneumoniae
  • HAP (hospital-acquired pneumonia)
    Im Krankenhaus (nosokomial) erworbene Lungenentzündung
    Symptome treten 48 bis 72 Stunden nach Aufnahme ein

Sonderformen sind im Pflege-Setting erworbene Lungenentzündungen (NHAP – nursing-home-associated pneumonia):

  • HCAP (health-care-associated pneumonia)
    In Pflegeeinrichtungen erworbene Lungenentzündung
  • VAP (ventilator-associated pneumonia)
    Durch Beatmung hervorgerufene Lungenentzündung

In stationären Pflegeeinrichtungen zählt die Lungenentzündung neben den Harnwegs-Infekten zu den häufigsten Infektionserkrankungen, ist häufigster Einweisungsgrund ins Krankenhaus und häufigste Todesursache.

Aspirationspneumonie

Unter Aspiration versteht man das Eindringen von flüssigen oder festen Stoffen in die Atemwege während der Einatmung – z.B. Speichel oder Nahrungsbestandteile. Erreger befinden sich im Speichel selbst oder werden bei der Nahrungszerkleinerung aus dem Zahnbelag (Plaque bzw. Biofilm) gelöst.

Die vier mögliche Infektionswegen einer Lungenentzündung:

  • Aspiration
  • Inhalation
  • Infektion über den Blutkreislauf
  • Infektion von außen z.B. durch Verletzung

90% aller Pneumonien sind Aspirationspneumonien.

Rund die Hälfte der gesunden Erwachsenen aspirieren während des Schlafes, jedoch der Hustenreflex, der Flimmerhaar-Transport und die Immunabwehr verhindern eine Infektion – insbesondere weil meist nur geringe Mengen aspiriert werden. Neben kognitiven Einschränkungen und Schluckstörungen lassen mit dem Alter und bei Gebrechlichkeit das Immunsystem und der Flimmerhaar-Transport nach, was die Anfälligkeit für eine Lungenentzündung erhöht. Beatmung erhöht ebenfalls das Risiko für eine Lungenentzündung.

Pneumonie: Ursachen

Bakterien im Speichel und im Biofilm der Mundhöhle können Lungenentzündungen verursachen.

Schluckstörungen und schlechte Mundhygiene sind die größten Risikofaktoren für eine Lungenentzündung bei Menschen mit Unterstützungsbedarf. Gute Mundhygiene senkt das Risiko für Lungenentzündungen.

Menschen mit Entzündungen des Zahnhalteapparates (Parodontitis) haben ein 4fach erhöhtes Risiko für eine Lungenentzündung im Vergleich zu Menschen mit gesundem Zahnfleisch. Das Ziehen der Zähne löst das Problem nicht, denn auch Keime, beispielsweise im Zungenbelag, stellen ein Risiko dar.

Pneumonie: Symptome, Diagnostik

Zur Diagnosestellung müssen zwei oder mehr der folgenden Symptome vorliegen:

  • Neu aufgetretener Husten mit oder ohne Auswurf (Sputum)
  • Fieber (rektal > 37,7 °C), ggf. Schüttelfrost
  • Kurzatmigkeit, ggf. Brustschmerz
  • Atemrate ≤ 25 / min
  • Pulsrate ≥ 100 / min
  • Hypoxämie
  • Veränderungen im kognitiven oder funktionellen Status

Auskultation und Perkussion der Brust sind positiv. Insbesondere bei alten Menschen fallen eher unspezifische Symptome wie allgemeine Schwäche, Appetitlosigkeit, neu aufgetretene Verwirrtheit, Müdigkeit, Sturzneigung oder neue bzw. verstärkte Harninkontinenz auf.

Pneumonie: Therapie

In jedem Fall ist es wichtig, dass die Lungenentzündung frühzeitig erkannt und die Therapie zügig eingeleitet wird.

Allgemeine Maßahmen

  • Körperliche Schonung, ggf. Bettruhe (bei Fieber)
  • Viel trinken, vor allem bei gleichzeitiger Gabe von Mitteln zur Schleimlösung (Sekretolytika)
  • Atemgymnastik und Klopfmassage (Abklopfen des Brustkorbs)

Medikamente

Antibiotika sind bei einer bakteriell bedingten Pneumonie das Therapiemittel der ersten Wahl. Bis der genaue Krankheitserreger z.B. durch einen Abstrich bekannt ist, kommen Breitspektren-Antibiotika zum Einsatz:

  • Penicillin gegen Pneumokokken
  • Ampicillin oder Amoxicillin bei Kindern gegen den häufig verbreiteten Erreger Haemophilus influenzae Typ b (Hib)
  • Makrolide, wenn Chlamydien, Mykoplasmen oder Legionellen die Ursache sind

Auch bei Pneumonien, die durch Viren ausgelöst sind, kann sich eine bakterielle Superinfektion entwickeln und so die Gabe von Antibiotika erforderlich machen.

Bei produktiven Husten, wenn sich also viel zäher Schleim bildet, der nur schwer abgehustet werden kann, sind schleimlösende Medikamente (Sekretolytika) sinnvoll. Bei trockenem Husten können so genannte Antitussiva den Hustenreiz unterdrücken.

Sekretolytika und Antitussiva dürfen niemals kombiniert werden, da der gelöste Schleim dann nicht abgehustet werden kann und eine bestehende Atemnot sich weiter verschlimmert.

Bei Atemnot und Sauerstoffmangel ist sogar eine Einweisung ins Krankenhaus für eine zusätzliche Sauerstoffgabe oder im schlimmsten Fall sogar eine Beatmung notwendig.

Pneumonie: Mundpflege

In stationären Pflegeeinrichtungen könnte jeder zehnte Todesfall aufgrund einer Lungenentzündung durch die Verbesserung der Mundhygiene verhindert werden!

Bei hochbetagte Menschen und Hochrisikopatienten (z.B. wenn gleichzeitig eine Schluckstörung vorliegt) sollten:

  • Nach jeder Mahlzeit Zähne geputzt werden (ggf. mit Unterstützung)
  • Herausnehmbare Zahnprothesen täglich mindestens einmal gereinigt werden und nach den Mahlzeit kurz entnommen und mit Wasser abgespült werden

Die Mundhöhle und Zahnprothesen sollten vor allem vor der Nachtruhe gründlich gereinigt werden. Bei Zahnprothesen ist die mechanische Reinigung effektiver als die chemische Reinigung. Die Wirkung der mechanischen Reinigung lässt sich aber durch die chemische Reinigung noch verbessern. In systematischen Übersichten reduziert die Kombination mechanischer und chemischer Desinfektion das Risiko für Lungenentzündungen um ca. etwa 40%.

Entnimmt man Zahnprothesen zur Nacht aus dem Mund, kann das Risiko für eine Lungenentzündung um 50% reduziert werden.

Das heißt nicht, dass man nachts die Zahnprothesen unbedingt entnehmen muss. Es gibt im Gegenteil einige gute Gründe, Zahnprothesen nachts im Mund zu belassen:

  • Zähne könnten sich verstellen und die Prothese lässt sich nicht mehr gut einsetzen
  • Psychologische Gründe
  • Verletzungsrisiko aufgrund möglicher scharfer Kanten
  • Irritation aufgrund eines ungleichmäßigen Zubisses

Auf jeden Fall sollte zur Nacht die Reinigung der Zähne, der Mundhöhle und der Zahnprothesen besonders gründlich erfolgen.

Dysphagie

Als Dysphagie bezeichnet man alle Störungen des Transportes von Flüssigkeiten einschließlich Speichel sowie Nahrung in den verschiedenen Phasen des Schluckaktes.

Mögliche Folgen sind:

  • Mangelernährung / Fehlernährung (Malnutrition)
  • Flüssigkeitsmangel (Dehydratation)
  • Lungenentzündung (Aspirationspneumonie)

Paradoxe Schluckbewegungen: Beim Drooling tritt Nahrung bzw. Speichel aus der Mundhöhle aus, weil der Lippenschluss ungenügend ist. Bei nasaler Penetration tritt die Nahrung über die Nasenhaupthöhle zur Nase aus, weil der Abschluss im Rachenbereich ungenügend ist.

Dysphagie: Häufigkeit

  • 40% der Menschen erleiden im Laufe ihres Lebens eine Schluckstörung.
  • 10% der Menschen über 50 Jahre
  • 50% der Menschen in stationären Pflegeeinrichtungen
  • 50% der Menschen mit neurologischen Erkrankungen (z.B. Parkinson)
  • 75% der Menschen mit fortgeschrittenen kognitiven Beeinträchtigungen (z.B. Demenz)

Pneumonien sind in Deutschland die siebt-häufigste und bei Menschen über 65 Jahren sogar die viert-häufigste Todesursache.

Dysphagie: Ursachen

Die Ursachen für Schluckstörungen sind vielfältig:

  • Fehlende Zähne, schlecht sitzende Prothesen, Zahnschmerzen, Druckstellen
  • Neurologische (Begleit-)Erkrankungen – z.B. Schlaganfall, Parkinson, multiple Sklerose, Amyotrophe Lateralsklerose, Down-Syndrom, Cerebralparese
  • Strukturelle Schädigungen der Schluckstraße – Lippen-, Kiefer-, Gaumenspalten, Tumoren bzw. nach Tumor-Operationen
  • Unfall / Verletzungen im Kopf-Hals-Bereich
  • Strahlentherapie im Kopf-Hals-Bereich
  • Medikamentös verursachte Schluckstörungen
  • Altersbedingte Schluckstörungen bei sonst normaler Gesundheit (Presbyphagie)
  • Psychogene Faktoren (Phagophobie)

Medikamente wie z.B. Anticholinergika, Sedativa, Antidepressiva oder Diuretika erschweren als Nebenwirkung das Schlucken durch die verminderte Speichelbildung.

Im Alter kommt es zu einer Rückbildung (Degeneration) von Nerven mit Sensibilitätsverlust und gestörter Bewegungskontrolle. Die Folge: Der Schluckreflex wird später ausgelöst und die Gefahr, sich zu verschlucken, nimmt zu. Betroffene klagen über „Steckenbleiben der Nahrung im Schlund, erschwertes Schlucken und Hustenreiz während oder kurz nach dem Essen“.

Dysphagie: Symptome, Verhalten & Risiken

Symptome bzw. Verhaltensweisen für eine Schluckstörung sind:

  • Wiederkehrende Lungenentzündungen, Bronchitiden, unklare Atemwegsinfekte
  • Hustenreiz bei Nahrungsaufnahme
  • Würgreflex bzw. Niesen während des Schluckens
  • Ständiges Husten/Räuspern („throat cleaning“)
  • Gurgelnde Stimme nach dem Schlucken mit Dysphonie (Stimmstörung)
  • Ansammlung von Speiseresten im Mund
  • Vermeidung bestimmter Nahrungsmittel (Konsistenzen)
  • Ablehnung von Essens-Einladungen (soziale Isolation)
  • Gewichtsreduktion, Dehydration

Das Risiko für ein Schluckstörung ist hoch bei:

  • Nasensonde oder Magensonde (PEG)
  • Hirn-Störung (Apoplex, Parkinson, ALS...)
  • Kognitiver Beeinträchtigung (z.B. Demenz)
  • Tumor im Kopf-Hals-Bereich
  • Fehlendem Hustenreflex

Das Risiko für ein Schluckstörung ist erhöht bei:

  • Sprachstörungen
  • Deutlich verlängerter Nahrungsaufnahme

Dysphagie: Diagnostik

Zunächst werden überprüft:

  • Lippenschluss
  • Zungenbeweglichkeit
  • Speisereste in der Mundhöhle
  • Beweglichkeit des weichen Gaumens und des Zäpfchens
  • Sensibilität sowie Würgereflex

Die Fähigkeit zu Schlucken kann am besten zunächst mit einer kleinen Menge Wasser getestet werden.

Bei der sogenannten FEES (flexible endoscopic evaluation of swallowing) überprüft der Phoniater oder HNO-Facharzt den Übergang der Nahrung vom Mund in die Speiseröhre während des Schluckens. Dabei kommen verschiedene Nahrungs-Konsistenzen (flüssig, breiig und fest) unterschiedlicher Farben zum Einsatz.

Dysphagie: Therapie

Kann ein Mensch nicht ohne Gefahr sich zu verschlucken essen oder trinken, muss kurzfristig die Ernährung über eine Nasensonde und bei längeren Verläufen (>30 Tagen) über eine Magensonde erfolgen.

Bei schwerwiegenden Schluckproblemen auch mit Speichelaspiration und gehäuft auftretenden Lungenentzündungen ist im Einzelfall sogar eine Tracheotomie mit geblockter Kanüle zum Schutz der Atemwege angezeigt. Kurzfristig (<3 Monate) wird zunächst eine konservative Therapie mit Speichelabsaugen, Ausspucken und medikamentöse Reduzierung der Speichelproduktion durch Anticholinergika angestrebt.

Die funktionelle Schlucktherapie (FDT) zur Schluckrehabilitation umfasst drei Teilbereiche:

  • Restitution – Behebung der Störung und Wiederherstellung der Funktion
  • Kompensationsmechanismen – spezielle Schlucktechniken und Haltungsänderungen
  • Adaptation – Anpassung der Nahrungskonsistenz an den krankhaften Schluckakt und die Nutzung von Hilfsmitteln

Dysphagie: Mundpflege

Neben guter Mundhygiene sollte der Schluckakt durch einen guten Zahnstatus (Zähne oder Prothesen) unterstützt werden.

Verdacht auf eine Schluckstörung abklären:

  • Einen Schluck Wasser trinken lassen und Reaktion beobachten
  • Sprechprobe: „Kalakala“ – Zungenhebung als Voraussetzung für Schlucken
  • Sprechprobe: „Pataka“ – Hinweis auf neurologische Störung
  • Ggf. Konsil Hausarzt bzw. HNO veranlassen
  • Weitere mögliche Ansprechpartner: Schluckambulanzen

Tipps zur Vermeidung einer Aspiration bei der Mundpflege:

  • Vertrauen schaffen – Zuschauer stören eher
  • Mensch ist leistungsbereit (Brille, Hörgerät) und nicht von anderen Aktivitäten erschöpft
  • Genaues Beschreiben (v.a. bei Sehschwäche), was geplant ist und was geschieht
  • Kein Zeitdruck – Geschwindigkeit den Möglichkeiten des Patienten anpassen
  • Keine Fragen stellen bei gleichzeitiger Pflege im Mund
  • Nicht überfordern – erzeugt Frust und Aggression
  • Aufrechte Sitz- & Kopfhaltung (am besten 90 Grad) für guten Tonus im Rumpf/Kehlkopf und für gute Übersicht
  • Kinn leicht zur Brust geneigt erleichtert das Schlucken (Chin-Tuck-Position)
  • Zahnbürste und andere Hilfsmittel in „physiologischer Bahn“, also von vorne-unten zuerst im 45 Grad-Winkel, dann horizontal zum Mund führen
  • Ausreichend Gelegenheit und Zeit zum Schlucken bzw. Nachschlucken geben
  • Bei feuchter/gurgelnder Stimme räuspern/nochmals schlucken lassen
  • Mund ausspülen – nur kleine Schlucke, ggf. mit Teelöffel verabreichen
  • Plastikbecher für Nase ausschneiden – Trinken möglich, ohne Kopf zu überstrecken
  • Wasser zum Ausspülen z.B. mit Minz-Geschmack – wird besser wahrgenommen
  • Ggf. zusätzlich Kompressen / Pflaumentupfer zum Auswischen nutzen

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